ב_______ בשבת, ב_______ ימים לירח _______, שנת_______
לבריאת עולם למנין שאנו מנין כאן ב_______ מתא דיתבא על נהר _______
ועל מי מעינות, אנא _______ בן _______, העומד היום ב_______ מתא,
דיתבא על נהר _______ ועל מי מעינות, צביתי ברעות נפשי
בדלא אניסנא, ושבקית ופטרית ותרוכית יתיכי ליכי אנת אנתתי
_______ בת _______ העומדת היום ב_______ מתא, דיתבא
על נהר _______ועל מי מעינות, דהוית אנתתי
מן קדמת דנא וכדו פטרית ושבקית ותרוכית יתיכי ליכי דיתיהוייין רשאה
ושלטאה בנפשיכי למהך להתנסבא לכל גבר דיתיצבייין, ואנש לא ימחא
בידיכי מן יומא דנן ולעלם, והרי את מותרת לכל אדם,
ודן די יהוי ליכי מנאי ספר תרוכין ואגרת שבוקין וגט פטורין
כדת משה וישראל.

פלוני בן פלוני עד
פלוני בן פלוני עד

English Translation:

On the __________ day of the week, the __________ day of the month of __________ in the year __________ after creation of the world, according to the calendaric calculations that we count here, in the city __________, which is situated on the__________ river, and situated near springs of water, I, __________ the son of __________, who today am present in the city __________, which is situated on the__________ river, and situated near springs of water, willingly consent, being under no duress, to release, discharge, and divorce you [to be] on your own, you, my wife __________, daughter of __________, who are today in the city of __________, which is situated on the__________ river, and situated near springs of water, who has hitherto been my wife. And now I do release, discharge, and divorce you [to be] on your own, so that you are permitted and have authority over yourself to go and marry any man you desire. No person may object against you from this day onward, and you are permitted to every man. This shall be for you from me a bill of dismissal, a letter of release, and a document of absolution, in accordance with the law of Moses and Israel.

_________ the son of _________ — witness
_________ the son of _________ — witness.